http://dpmmax.livejournal.com

Вообще, принято выделять собственно невротические синдромы и невротический уровень психических расстройств. В чём схожесть и где разница? Невротические синдромы характерны, как следует из их названия, для клиники неврозов. И, кроме того, они укладываются в невротический уровень расстройств, то есть не достигают силы, выраженности и качественных характеристик психоза.

К невротическим синдромам можно отнести

• синдромы навязчивых состояний,
• деперсонализационно-дереализационные синдромы,
• сенестопатические и ипохондрические синдромы,
• истерические синдромы,
• синдромы сверхценных идей.

Невротический уровень расстройств, помимо этих синдромов, включает также астенический синдром (если он позитивный, не забываем) и аффективные синдромы, не достигающие психотического уровня (то есть субдепрессивный и гипоманиакальный). Рассмотрим теперь каждый из синдромов по порядку.

Синдромы навязчивых состояний.

Это

• обсессивный синдром, или обсессии,
• фобический синдром, или фобии
• навязчивые влечения, движения и действия, или компульсии,

а также их сочетания.

Обсессивный синдром (от латинского obsessio — осада, блокада).

Основными, ведущими его симптомом являются навязчивые, обсессивные:

• сомнения: могу ли я? Хочу ли я? А тому ли я? И вообще — а чего это я...

• припоминания: Авраам родил Исаака; Исаак родил Иакова; Иаков родил...кого? И, главное — какого...?

• представления: я выключил плиту? Точно, выключил. А вдруг не выключил? Ну и что? Как что? Котлеты подгорят и воспламенятся, огонь перекидывается на полки, оттуда падает бутылка масла, факел огня взмывает под потолок, начинают рваться бутылки с водкой, коньяком и виски в баре, и вот уже огнём охвачен весь этаж. Прибывшие пожарные погибают от сдетонировавшей бутыли самогона, прибывший на подмогу расчёт гибнет под градом пуль из раскалённого оружейного сейфа, начинают рушиться бетонные перекрытия... Ой, мамочки, надо срочно поглядеть новости — я же не расплачусь, меня ж посадят!

• чувство антипатии: вот вроде бы всем хорош собеседник, но что же так и хочется дать ему в глаз? А вон то ангелоподобное создание — отматерить. А вон ту девушку... Блиин, срочно в церковь! Ой, нет, нельзя, я ж там совсем с катушек слечу!

• навязчивые размышления (умственная жвачка): а вдруг (нет-нет, такого не может быть, но вдруг?) я прибью старшую по дому, когда она придёт агитировать за субботник — куда мне деть труп? Расчленёнка или щёлочь в ванной? А чем замывать полы? Или вот, как вариант: если бог абсолютен, то он и самое светлое добро, и самое тёмное зло несёт в себе — так чего же он ждёт от нас?

• навязчивый счёт: номеров машин (например, суммируем), номеров домов (а эти — вычитаем), номеров телефонов (это уже пойдёт высшая математика, эти просто запоминаем).

Дополнительными, факультативными симптомами обычно выступают

• душевный дискомфорт — поскольку навязчивые явления всегда ощущаются, как чуждые, неприятные, насильственные по отношению к человеку;
• эмоциональное напряжение — поскольку человек прилагает усилия, чтобы противостоять этим явлениям;
• чувство бессилия и беспомощности — поскольку навязчивые явления, несмотря на усилия, возникают вновь и вновь;
• субдепрессивный фон настроения — ну, откуда бы ему быть радужным!

Фобический синдром (от греческого phobos — страх).

  Основной симптом — навязчивый страх. Тематики фобий мы уже касались, когда речь заходила о симптомах расстройства мышления. Чаще всего фобии представлены какой-то одной тематикой, хотя могут встречаться и сложные - как систематизированные (боязнь вечером пятницы тринадцатого числа встретить покойника, несущего пустые вёдра), так и хаотично-бессистемные (всем всего бояться!).  

Дополнительные симптомы:

• сомато-вегетативные: тахикардия, гипергидроз, или потливость, повышение артериального давления, поносы (раньше такую реакцию на сильный испуг называли медвежьей болезнью), рвота;

• поведение, направленное на избегание ситуаций, в которых может возникнуть страх (хорошо, когда фобия одна, плохо, если даже с ней одной приходится мучиться постоянно — страдания клаустрофоба, снимающего внаём кладовку полтора на полтора на двадцать пятом этаже, не описать словами);

• всё те же душевный дискомфорт, эмоциональное напряжение, чувство бессилия перед страхом, субдепрессивный фон настроения.

Компульсивный синдром (от латинского compello — принуждаю).

Основной симптом — навязчивые влечения, действия и движения. Если они изолированы и не являются ритуалами, облегчающими состояние пациента, то это собственно компульсии, но в таком виде они встречаются не столь часто. Это может быть стремление прыгнуть с балкона, убить кого-нибудь из любимых, в общем-то, людей — если речь о влечениях. Это могут быть почёсывания, подмигивание, перешагивание трещин на асфальте, облизывание губ — если речь идёт о действиях и движениях. Чаще всего можно наблюдать сочетание их с обсессиями или фобиями, и тогда это будет обсессивно-компульсивный синдром, в котором навязчивые мысли (обсессии) или страхи (фобии) будут сочетаться с навязчивыми действиями или же ритуалами: я мою руки, чтобы не заразиться. Что с того, что они кровоточат от мочалки и щётки и начали гноиться — надо ещё чаще мыть. И боже упаси поздороваться с кем-то за руку! Ритуал может быть и более сложным и длинным и захватывать, при определённой степени педантичности, весь распорядок дня — от пробуждения с чётко отмеренными сантиметрами зубной пасты и алгоритмом чистки зубов (плюс обязательные кофе с двумя с половиной ложечками сахара на завтрак) до вечернего отхода ко сну и запланированного (безопасного, естественно) секса с чёткой последовательностью смены поз и строго дозированным лимитом фрикций. Что любопытно, далеко не всегда ритуалы вторичны по отношению к обсессиям или фобиям. Выяснилось, что нередко возникает вначале непреодолимое желание мыть руки, а уже потом мозг находит обоснование этому действию в виде страха заражения — ведь пустоту, даже если это пустота в объяснении поведения, надо чем-то заполнять.

Cиндромы деперсонализации и дереализации. Встречаются при целом ряде психических заболеваний — как психотического спектра — например, шизофрении — так и при неврозах либо депрессии. Объединяет их одно: ведущим является при деперсонализации (лат. de, лат. persona — личность) ощущение изменения либо утраты собственного «Я», а при дереализации — нарушение восприятия реальности окружающего мира. Оба синдрома могут встречаться как вместе, и тогда речь будет идти о синдроме деперсонализации-дереализации, так и по отдельности.

Некоторые авторы, например, Ю.Л.Нуллер, предлагают не выделять дереализацию отдельно, а рассматривать её, как частный вариант деперсонализации (т.н. аллопсихическая дереализация). Это не меняет сути вопроса, являясь одной из точек зрения.

Синдром деперсонализации.

Обязательным, или облигатным симптомом будет являться собственно дереализация. В чём она проявится?

Прежде всего и чаще всего — это утрата либо изменение эмоциональной окраски, которая ранее сопровождала всё то, что человек делал, то, как воспринимал окружающий мир и результат своей деятельности: он теперь, вроде бы, и продолжает любить жену и детей — но не так, как раньше: не конкретно, а в принципе, а совесть щёлкает бичом и приговаривает — ай, какая сволочь, ай, какой нехороший мальчик! Он смотрит на красивую девушку, идущую мимо, любуется формами — но как-то всё неярко: ну, красивая, ну, формы, ну и всё, ни тебе подъёма в душе и прочих локализациях, ни тебе фантазий с собой в главной роли. Жена, правда, говорит, что это мудрость... да и прочие краски, запахи, ощущения и вкусы доносятся словно сквозь пелену. Или презерватив на всего любимого себя. Пресно, тускло и без той остроты, что придавала жизни вкус. И от всего этого плохо и больно — это ощущение называют болезненной психической анестезией, или anaesthesia psychica dolorosa.

Сами эмоции тоже меняются. Точнее, возникает ощущение, будто их яркость убавили либо вовсе отключили. Причём не только радость: гнева, печали, тревоги и тоски это тоже касается: вроде бы, они в общих намётках есть, вроде бы, формально человек понимает, что вот в этом месте нужно хлопнуть сервиз об пол, а вот тут уже пять минут как бить морду, но нужный настрой так и не появляется — и это гнетёт. Но опять же — так себе, даже не взвыть.

В более серьёзных случаях может меняться и само «Я», эта незыблемая, казалось бы, твердь, которой нипочём цены на нефть, смены правительств и глобальное потепление. Человек уже не чувствует себя прежним: у кого-то исчезла лёгкость и спонтанность на грани внезапности, и он сам себе напоминает станок на числовом программном управлении, заточенный под какую-то производственно-бытовую хрень, кто-то вдруг с ужасом обнаруживает, что куда-то запропастилась душа. Нет, когда она была, позиционировать он её не мог — ни в районе желудка, ни в аджна чакре, ни в предмете художественного вдохновения Фаберже, да и она себя особо никак не проявляла: не поражала широтой, не умиляла добротой, а вот поди ж ты — как только пропала, так сразу ощущается её острая нехватка. Кто-то вдруг понимает, что наблюдает за собой словно со стороны, как в компьютерной игре с хорошей графикой и отличным движком — вот только с сюжетом и выбором главного героя полный швах. Может вдруг ощутиться отсутствие мыслей — не отнятие, будто кто-то взял и забрал, как это бывает при синдроме Кандинского-Клерамбо, а просто отсутствие: не родятся, не климат им.

Иногда страдает чувство сна: вроде бы и спал, а ощущения, что выспался — никакого; чувства голода: ну, это как в классическом примере с зятем, который не поймёт после тридцатого тёщиного блина — то ли ел он, то ли не ел; чувство холода и жары: они есть, но доносятся словно издалека. Любопытно может меняться чувство времени: прошлого словно не было, а настоящее тянется словно сироп, местами умудряясь застывать до полной неподвижности.

Набор факультативных, или вторичных симптомов будет зависеть от того, в рамках какой болезни проявился синдром: может преобладать сниженное настроение вкупе с замедлением темпа мышления и заторможенностью движений — если деперсонализация депрессивная; может преобладать тревога и сильное внутреннее напряжение, если деперсонализация была ответом психики на сильную, выраженную тревогу; может сопровождаться эмоционально-волевым снижением (это уже из класса негативных синдромов, мы их ещё коснёмся) и особенностями мышления, характерными для шизофрении — при ряде её форм деперсонализация присутствует не столь редко.

Синдром дереализации. Далеко не всегда его наличие говорит о том, что пациент любит особые грибы, не менее особую траву или конечный продукт издевательства химиков над спорыньёй (хотя и они тоже бывают причиной подобной симптоматики, не без того). Он вполне может присутствовать при эпилепсии, при последствиях поражения головного мозга и при ряде других психических расстройств.

Основной симптом — нарушение чувства реальности внешнего мира. Окружающая реальность может прикинуться, будто совершенно с вами не знакома. Вы будете искать прежние краски — они будут либо слишком яркими, либо тусклыми. Вы будете искать объёмность и перспективу — вокруг будет паршивенькая диорама а-ля халтур-продукт. Город перестанет быть узнаваемым: вместо того, прежнего, кто-то понаставил декораций, а кое-где даже напутал с порядком их расположения. Солнце тоже на что-то подменили, причём явно сэкономили на ваттах. А главное — не у кого спросить дорогу обратно, в настоящее.

Память тоже может сыграть злую шутку, подсунув либо дежавю (чёрт, ведь это со мной уже было, и я даже могу вспомнить, когда, и даже что я тогда делал — вот-вот, сейчас — эх, ускользает, но всё равно — было, было!) или жамевю (а какого хрена они все делают вид, будто меня знают, причём не с лучшей стороны? Не было у нас с вами отношений, девушка, и нечего показывать на свой живот, это у вас газы!)

Факультативными симптомами могут выступать растерянность, страх, тревога, снижение настроения.

Оба синдрома, несмотря на замысловатость и неординарность, всё же поддаются лечению, что позволяет в итоге вернуть пациенту не только самого себя, но и знакомую реальность впридачу.

Ипохондрические и сенестопатические синдромы. Это как Ленин и партия. Или дуалистическая сущность электрона. Одним словом, довольно часто где один, там и второй, хотя возможны варианты, в том числе и изолированно ипохондрический, и чисто (и вполне конкретно) сенестопатический синдромы.

Ипохондрический синдром. Название его происходит от греческого hypochondrion, то есть подреберье, где, по убеждениям древнегреческих медиков, и прячется душа. Оттуда же она имеет привычку ныть и там же болеть. Не путать: душа — слева, а у кого болит в подреберье справа — это печень, это от дозволенных излишеств.

При всём многообразии проявлений, облигатным, ведущим симптомом является одно: болезненная, до трясучки, забота о своём драгоценном здоровье, в симбиозе с гранитной уверенностью в том, что с этим здоровьем что-то не так. Поведение такого пациента можно сравнить с человеком, который поклоняется вечно недовольному, сварливому, всегда с похмелья божеству, доставая его своим молитвенным нытьём и удивляясь, отчего его так не любят — вон, опять ритуальный шлем оплавился... А божеству всего-то и надо было, что тишина и стопка водки. На алтарь, а не в себя, идиот!

В поисках болячек эти люди готовы обойти всех врачей, залезть не то что под томографы — под ультрамикротомы — ну ведь не может такого быть, что организм здоров! А чего же так отвратительно на душе и в организме? Нет, вы явно что-то скрываете — не зря у вас почерк неразборчивый и половина на латыни! Доктор, миленький, ну давайте проведём мааленькое контрольное вскрытие! Только наркоз помягче, а то он, говорят, вреден для здоровья...

Что самое интересное — неприятные ощущения и убеждённость в том, что с организмом всё плохо, крайне стойки и очень неохотно поддаются лечению, что убеждает пациента, что на самом-то деле самый больной человек в мире — вовсе не Карлсон. Мысли о здоровье приобретают характер сверхценных, а в ряде случаев достигают силы ипохондрического бреда.

Сенестопатический синдром. Его основа — сенестопатии (от греческих слов koinos – общий, aesthesis — чувство, ощущение, и pathos – страдание, болезнь). Термин предложен E.Dupre и P.Camus в 1907. Что он означает? Представьте себе, что вы забивали в стену гвоздь и не забыли стукнуть молотком по пальцу. Если опустить красочные эпитеты и не имеющие прямого отношения к делу, но от этого не менее эмоционально насыщенные речевые обороты, то остаётся следующее: конкретный палец, по которому ударили конкретным молотком, и этот палец вполне конкретно болит. Налицо этиология, патогенез и чёткая локализация болезненного процесса, с чёткими ощущениями. Так вот, сенестопатии СОВСЕМ НЕ ПОХОЖИ, за исключением, пожалуй, одного: они тоже тягостны и мучительны.

Во всём же прочем — ничего общего: локализация либо «где-то здесь», «вот-вот-вот, только что было тут, а теперь вроде как сместилось»; яркость — словно воспринимаемая через призму сознания, чуть матированная, сами ощущения — без той чёткости, присущей тем, что бывают от реальной болезненной причины, что довольно показательно прослеживается в том, как пациент их описывает: тут у него подёргивает, там булькает, вот здесь переливается и как бы при этом покусывает. В ряде случаев ощущения, напротив, довольно локальные и чёткие, но при этом настолько вычурные, что на их фоне комок в горле, камень на сердце и шило в заднице бледно выглядят и мелко плавают. Не хватает бантика сбоку до полной картины. И будьте уверены: хоть разбери весь несчастный организм по клеточке — вскрытие покажет, что пациент умер от вскрытия, а так — был вполне себе телесно здоров!

Ну и как, скажите, тут обойтись без сопутствующего ипохондрического синдрома? Как не озаботиться своим здоровьем, которому угрожает аморфно-анонимное нечто?

Факультативными симптомами для обоих синдромов могут выступать: субдепрессивное настроение (с чего бы ему быть хорошим, когда самый больной в мире человек столь долго и безуспешно ищет корень своих бед, а находит лишь хрен?), тревога, страхи, которые могут носить вид навязчивых и сопровождаться ритуалами (в том числе ритуальным обследованием и ритуальными капельницами — чисто на всякий случай), бессонница (заснёшь тут, когда там булькает, тут похрустывает, да еще и свистит, когда скрипеть заканчивает!), вегетативные расстройства — тахикардия, потливость, скачки артериального давления (не то, чтобы кризовые, но довольно неприятные по ощущениям) и прочее.